Наталья
я могу ошибаться
Каждый имеет право на безнаказанный эксперимент
Наталья Нифантова
Все записи
текст

Что такое ВПЧ

Как работает вирус? Проникает в клетку, программирует ее на производство новых вирусных частиц, а затем убивает, чтобы выйти наружу. Клеток гибнет много – появляются симптомы болезни. Но есть вирусы хитрые: они не уничтожают клетки, а заставляют их делиться быстрее, чтобы размножаться вместе с ними. Инфекция проходит бессимптомно и свободно гуляет среди будто бы здоровых людей. Таков вирус папилломы человека (ВПЧ): его носителями к 50 годам оказываются 80 % населения. Было бы мирное сожительство, но у любого «штирлица» случаются провалы. Иногда ВПЧ ломает систему деления клеток и вызывает рак.
Что такое ВПЧ

Сразу оговоримся, что среди почти 200 известных типов ВПЧ (принадлежащих к 27 видам и пяти родам) рак способны вызывать отнюдь не все. Папилломавирусы человека имеют узкую специализацию: они инфицируют только клетки эпителия – верхний слой кожи и слизистые оболочки. В любой из локаций инфекция может пройти не замеченной никем, кроме иммунной системы. Обнаруженный в анализах вирус чаще всего максимум через два года перестает определяться лабораторными методами. Ученые до сих пор не знают, значит ли это, что вирус изгнан из организма, или он просто затаился. В любом случае, иммунитет дал инфекции «по шапке» – человек с неопределяемым вирусом не может передавать его дальше и формально не считается носителем.

Чтобы у ВПЧ-инфекции появились симптомы, нужно, чтобы иммунная система дала маху. Так, некоторые типы вируса (чаще всего – 2 и 4) поражают верхний слой кожи, заставляют его разрастаться, образуя некрасивые, но безвредные бородавки или папилломы (лат. Papillo – сосок и греч. -οma – окончание в названиях опухолей). Они в той или иной форме встречаются у большинства людей. Ведь кожный ВПЧ мы в основном получаем в юном возрасте от родителей, братьев, сестер и двоюродных бабушек, щупавших нас за пухлые щеки. Менее приятны остроконечные кондиломы, или генитальные бородавки – симптом поражения этой области вирусом типов 6 и 11. Они передаются половым путем. Хуже всего, когда тем же способом слизистую горла, пениса, вульвы, влагалища или шейки матки инфицирует тип ВПЧ высокого онкогенного риска: самые злостные из них – 16 и 18. Если иммунная система пропустит такую инфекцию, то может возникнуть рак. И если рак ануса или пениса – довольно редкие диагнозы, то рак шейки матки сегодня – четвертый по распространенности вид рака у женщин. Семьдесят лет назад он занимал еще более высокую позицию, но на нем-то ВПЧ и «погорел». Именно с попыток выяснить, что вызывает онкологию у женщин в Европе и США, началось исследование человеческих папилломавирусов.



ДНК-тест на ВПЧ
Любой лабораторный тест на ВПЧ – это попытка обнаружить ДНК вируса в клетках хозяина. Для этого у пациента или пациентки берут образец отделяемого (мазок) с поверхности слизистых. Если мы говорим об анализе на генитальные типы ВПЧ, то для мужчин это мазок из уретры, для женщин – из уретры, шейки матки и заднего свода влагалища.
ВПЧ делится на типы (например, 6, 11 или 18) в зависимости от структуры одного из поверхностных белков вируса, который входит в состав его внешней оболочки – капсида. Этот белок зовется L1, и так же называется ген, его кодирующий. ДНК-последовательность вирусного гена L1 ищут при лабораторном анализе на ВПЧ, ведь только он укажет, онкогенный или нет тип вируса инфицировал человека.
Однако у всех ДНК-тестов есть ограничение чувствительности. Для обнаружения вируса нужно, чтобы зараженных клеток и вирусной ДНК в них было много. То есть вирус должен активно размножаться. Именно поэтому ученые до сих пор не знают, означает ли отрицательный результат теста на ВПЧ, что вируса нет, или только то, что его мало и существующие методы не могут его «увидеть».

Один из главных факторов риска для возникновения рака – возраст. Большая часть онкологических диагнозов ставится после 50–60 лет. Даже для рака легкого, на вероятность появления которого сильно влияет курение, средний возраст диагноза – 62 года. Но рак шейки матки не таков: он чаще поражает женщин репродуктивного возраста – 35–55 лет. Пытаясь объяснить эту аномалию, в 1950-х годах исследователи начали искать подсказки в образе жизни заболевших. И обнаружили необычную вещь: паттерн заболеваемости раком шейки матки совпадал с паттерном распространения половых инфекций. Болезнь чаще встречалась у женщин, чья сексуальная жизнь началась в юном возрасте и у кого было больше партнеров.

Два десятилетия загадка оставалась неразгаданной. Пока в 1970-х отчетами не заинтересовался немецкий вирусолог Харальд цур Хаузен. В то время Хаузен занимался изучением другого онкогенного вируса – Эпштейна-Барр, он же вирус герпеса человека 4-го типа. Это тоже очень распространенная инфекция, которая в редких случаях вызывает злокачественные новообразования лимфоидной ткани. В отчетах, которые попались на глаза вирусологу, упоминалось, что у пациенток с раком шейки матки чаще, чем в среднем, встречаются генитальные бородавки. И тут профессиональная память Хаузена подкинула ему историю, с которой началось изучение канцерогенных инфекций, – историю о «рогатых кроликах».

Немецкий вирусолог Харальд цур Хаузен Фото: THOMAS LOHNES, www.gettyimages.com

В 1930-х годах охотники на северо-западе американского штата Айова подстрелили несколько кроликов с «рогами» на голове и странными выростами на теле. Народная молва донесла новость до онколога Ричарда Шоупа. Добыв образцы «рогов» и изучив их, он в 1933 году открыл первый папилломавирус животных, который был назван в его честь – вирус папилломы Шоупа. Кстати, есть мнение, что именно встречи с зараженными животными в старые времена породили североамериканские легенды о джекалопе и немецкие о вольпертингере. Названия этих мифических существ иногда переводят на русский как «кролень» – то есть гибрид кролика и оленя.

Для Харальда цур Хаузена свести эти факты вместе было все равно что сложить два и два, – он понял, где нужно искать причину болезни.

Тогда никто еще не знал, что папилломавирус – не один вирус, а целое семейство. Исследовательская группа Хаузена, а параллельно с ними и группа Жерара Орта в Париже, получали из образцов генитальных и простых кожных бородавок все новые ДНК вирусов, но не было ни одной, которая бы встречалась во всех или хотя бы в большинстве. Первые успехи случились в 1979 году. Из остроконечных кондилом был выделен вирус папилломы человека 6-го типа (ВПЧ-6 или HPV-6) – номер типа соответствует очередности его открытия.

Каково же было разочарование исследователей, когда HPV-6 не удалось найти в образцах опухолей шейки матки. Сегодня мы знаем, что это не онкогенный тип. Очевидно, женщины, которые имели одновременно рак и генитальные бородавки, просто были инфицированы разными типами ВПЧ. Для ученых же это значило только, что нужно искать дальше. В итоге в 1983 году уже из раковых клеток был выделен HPV-16, а в 1984-м – HPV-18. При этом 16-й тип встречался в половине образцов, а 18-й – примерно в 20 %. То есть вместе они отвечают за 70 % всех случаев рака шейки матки. За это открытие Харальд цур Хаузен в 2008 году получил половину Нобелевской премии: вторая половина досталась его коллегам, открывшим ВИЧ.

Однако работа ученых не была закончена. Спустя десятилетие, в 1995 году, международная группа по исследованию рака шейки матки взялась изучать образцы ткани больных женщин из 22 стран. И обнаружила разные типы ВПЧ в 93 % образцов. В 1999-м эти же образцы перепроверила другая группа ученых, и выяснилось, что папилломавирус есть фактически во всех – в 99,7 %. Так было установлено, что без ВПЧ рака шейки матки в принципе не бывает.

Сегодня среди всего множества вирусов папилломы человека выделяют 14 типов высокого онкогенного риска: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68. Механизм их действия не изучен до конца, но кое-что ученым удалось узнать.

ВПЧ – вирус с двойной спиралью ДНК (бывают еще вирусы, чья генетическая информация содержится в одиночной ДНК или РНК) и без суперкапсида. Суперкапсид – вторая оболочка вируса, которую он обычно формирует из остатков мембран зараженных клеток. С такой маскировкой вирусу лучше удается прятаться от иммунной системы, но это же делает его уязвимым в окружающей среде – перед высушиванием, нагреванием, дезинфицирующими средствами. У ВПЧ такой оболочки нет. Это одна из причин, почему иммунитет организма, как правило, с ним легко справляется. Зато без этой лишней «одежки» ВПЧ может долго выживать вне клетки. Он не по зубам даже одному из самых сильных больничных дезинфектантов – глутаровому альдегиду.


Попадание просто на поверхность эпителия, например, в шейке матки, для вируса почти бесполезно. Он не может инфицировать клетки верхнего слоя, ему нужны микротрещины, которые вели бы напрямую к базальной мембране – защитной пленке, что отделяет эпителий от соединительной ткани, формирующей тело органа. Именно поэтому главный путь передачи ВПЧ – половой, при проникающем сексе такие микротрещины неизбежно появляются из-за трения. На базальной мембране лежит слой эпителиальных клеток, которые активно делятся, чтобы постоянно заменять отмирающие клетки верхнего слоя. Их-то и инфицирует вирус.

Вирусный геном очень компактный. В нем закодированы всего восемь белков. Два из них – структурные, из них будут собираться капсиды новых вирусных частиц. Остальные же предназначены, чтобы хозяйничать в клетке. Самое пристальное внимание ученых привлекли белки E6 и E7. Судя по всему, именно их структура определяет, может ли конкретный тип вируса вызывать рак.

В каждой клетке нашего тела есть своего рода «охранники», которые контролируют ее жизненный цикл. Они следят за тем, чтобы клетка делилась строго по расписанию, выполняла свои функции, а если что-то идет не так, приказывают ей умереть. Два таких «конвоира» – белки p53 и pRb. Белок p53 часто называют «хранителем генома»: он активируется в клетке, если ее ДНК повреждена, и запускает процесс починки. Если же оказывается, что ДНК ремонту не подлежит, p53 инициирует апоптоз – клеточную смерть. За его работой вы можете наблюдать, когда после солнечного ожога с вас слезает кожа. Его коллега pRb не дает клетке делиться, пока не удостоверится, что она к этому готова, ничем не заражена и не повреждена. Так вот, вирусные белки E6 и Е7 прицельно связываются с p53 и pRb и дезактивируют их. Клетки эпителия остаются без присмотра и начинают делиться как попало. Если упростить, то онкогенные типы ВПЧ умеют легко вырубать клеточную «охрану».

Когда врач по результатам цитологического исследования (Пап-теста) замечает это неконтролируемое клеточное размножение и неправильную форму клеток, женщине ставят диагноз – дисплазия шейки матки. Если изменения затронули только нижнюю треть эпителия – это дисплазия 1-й степени (CIN 1). Половину его толщины – дисплазия 2-й степени (CIN 2). Две трети и больше – дисплазия 3-й степени (CIN 3). Диагноз рак шейки матки означает, что переродились клетки всего эпителия. После этого они могут прорвать базальную мембрану и попасть в толщу соединительной ткани, где проходят лимфатические и кровеносные сосуды. Так уже раковые клетки приобретают возможность мигрировать по сосудам в другие органы, то есть давать метастазы.

Звучит страшно, но процесс редко проходит так прямолинейно. На стадии CIN 1 иммунная система чаще всего встряхивается и подавляет вирус. Только у 1 % женщин CIN 1 переходит во 2-ю или 3-ю стадию. 1-я степень дисплазии не считается предраковым состоянием, и лечить ее не рекомендуют – только наблюдать в течение года. Лечение назначают на 2-й и особенно 3-й стадии – это может быть криодеструкция пораженной ткани, радиоволновая или лазерная хирургия.

От самого ВПЧ на сегодняшний день нет лекарства. И это нужно запомнить. К сожалению, в российских клиниках пациенткам часто предлагают «полечиться» от вируса препаратами с недоказанной эффективностью. Если вы столкнетесь с подобным – смело отказывайтесь и меняйте врача: это не лечение, а бесполезная трата денег.

Обработка бородавок жидким азотом, www.rencicderm.com
Зато от ВПЧ есть вакцины. Они содержат поверхностные белки вируса, те самые, из которых он строит свой капсид. Если познакомить с ними иммунную систему раньше, чем с самим вирусом, то при его попадании в организм иммунитет сможет предотвратить заражение. К сожалению, это означает, что наиболее эффективна вакцинация от ВПЧ в детстве, до начала сексуальной жизни. Сейчас в Европе, США, Австралии вакцинация от ВПЧ входит в национальные календари прививок: девочкам в возрасте 9–13 лет вакцину предоставляют бесплатно. В некоторых странах прививают и мальчиков. Хотя вероятность, что вирус вызовет у них впоследствии какой-то вид рака, небольшая, вакцинация мальчиков способна предотвратить распространение ВПЧ. В России бесплатная детская прививка входит в календари вакцинации в 27 регионах. В этом списке есть Москва и Московская область, но, увы, до сих пор нет Петербурга.

Большинство взрослых инфицируются ВПЧ в течение первых двух лет после начала сексуальной жизни, поэтому им прививка уже не так полезна. Тем не менее, «догоняющую» вакцинацию рекомендуют и женщинам, и мужчинам до 26 лет включительно. После 30 лет можно привиться, но никто не сможет сказать, насколько это будет эффективно. Скорее всего, к этому возрасту вы уже повстречались с большинством типов ВПЧ. Кроме того, взрослым для развития иммунитета нужно три дозы вакцины, а не две, как детям, и оплачивать их придется из собственного кармана.

В этом главный недостаток вакцин от ВПЧ: на сегодня это самые дорогие вакцины из тех, что рекомендованы к широкому применению. На рынке их три. «Церварикс» защищает от двух наиболее онкогенных типов вируса (16, 18), стоимость одной дозы – около 6000 рублей. «Гардасил» эффективна против четырех типов (6, 11, 16, 18), два из которых вызывают генитальные бородавки, цена дозы – около 8000 рублей. «Гардасил 9» в России не сертифицирована, защищает от девяти типов вируса, в Европе целый курс для взрослых обойдется примерно в €480.

Что же делать для профилактики рака шейки матки женщинам, чей сексуальный дебют состоялся давно? Прежде всего – регулярно проверяться. Это не значит бегать к гинекологу каждый год, хотя в российских клиниках можно услышать и такое. Подобные рекомендации устарели. В разных странах подход к скринингу рака шейки матки отличается, но если обобщить, получится следующая схема. Проходить диагностику имеет смысл женщинам от 21 года до 65 лет. Раньше и позже рак шейки матки у женщин почти не встречается. До 30 стоит посещать гинеколога раз в три года. После – раз в пять лет. Раньше считалось, что всем женщинам при этом нужно сдавать мазок на цитологию (Пап-тест), а после 30 добавить к нему генетический тест на онкогенные типы ВПЧ – он засекает вирус в стадии активного размножения. Сейчас рекомендации меняются. Например, британское общество изучения рака советует всем сдавать тест на ВПЧ, и только если онкогенные типы будут обнаружены, делать еще и цитологию. В большинстве клиник и коммерческих лабораторий оба теста можно сдать разом.

Фото: EsHanPhot, www.upi.com
Кстати, тесты на типы ВПЧ высокого онкогенного риска есть разные. Как «золотой стандарт» диагностики обычно подается Digene-тест, единственный официально одобренный американским FDA (Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов). Правда, и стоит он как «золотой»: около 6000 рублей. В коммерческих лабораториях доступны обычные ДНК-тесты на ВПЧ, они обойдутся в сумму от 400 до 1500 рублей. Если лаборатория надежная, то для регулярного скрининга эти тесты ничем не хуже.

Не паникуйте, если онкогенные типы ВПЧ будут обнаружены. Скорее всего, в течение пары лет ваш организм разберется с ними сам. Положительный результат теста означает только, что в ближайшее время вам придется показываться гинекологу чаще, чтобы не пропустить возможное развитие дисплазии.

Про ВПЧ сейчас говорят особенно много. С одной стороны, потому, что рак шейки матки не сдает позиций. По большей части, за счет стран Африки и Азии, где женщинам часто недоступны ни диагностика, ни лечение. Хотя и Россия на карте заболеваемости выглядит не слишком хорошо. С другой – потому, что это тот редкий случай, когда у человечества есть возможность в принципе навсегда избавиться от одного вида рака, как когда-то мы избавились от оспы или полиомиелита.

Фото: Steve Gschmeissner/Science Source, www.nytimes.com

Наука

Машины и Механизмы
Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен
Всего 0 комментариев
Комментарии

Рекомендуем

Актуальное
Петросити
Поэма здоровья
Биосфера
Новиков Александр Иванович, персональный сайт
OK OK OK OK OK OK OK