Врачебное замешательство

Римские эмпирики говорили: «Не то интересно, чем болезнь вызывается, но то, что ее устраняет». И были не правы. Диагностика была бы скучным занятием, если бы держалась на сухих математических таблицах. В реальности же за самыми изящными диагностическими решениями всегда скрывается творческое начало врача.

Сегодня из-за огромного объема доступной медицинской информации и благодаря возможности обсудить свои догадки на интернет-форумах любая неподготовленная творческая натура легко найдет у себя пару серьезных болезней: диагностика затягивает не хуже детективного романа. Главное – не увлечься ею так же, как известный литературный герой, который «проработал все двадцать шесть букв алфавита и убедился, что единственная болезнь, которой у него нет, – это воспаление коленной чашечки». На этой стадии уже все-таки пора показаться хорошему диагносту. Кстати, вот и он: руководитель клиники семейной медицины «Поэма здоровья», заслуженный врач РФ, профессор, терапевт высшей категории Р.Ю. Аббасов.

– Рагиб Юсифович, что можно сказать о сути диагноза, вернее – диагностического процесса?

– Диагностика – это распознавание болезни, которое является сложным творческим процессом. У разных людей одна и та же болезнь протекает по-разному в зависимости от индивидуальных особенностей организма, сопутствующих заболеваний, поэтому только на основании безусловных фактов доказательной медицины можно построить диагностическую концепцию для каждого конкретного больного.

Информацию об отклонениях от нормы можно получить на трех последовательных этапах диагностического процесса. Первый – беседа с пациентом (изучение жалоб, их хронологии и градации, истории заболевания и жизни и так далее). Второй – осмотр больного врачом, начиная с кожи головы, лица и заканчивая стопами, аускультация (прослушивание) сердца, легких, пальпация (прощупывание) мышц, суставов, живота, перкуссия (простукивание) грудной клетки, живота. Третий – результаты лабораторно-инструментальных исследований, проведенных исходя из предварительного диагноза и дальнейшего развития болезни.

Говоря о сути диагностики, нельзя не вспомнить высказывание одного из основоположников внутренней медицины М.П. Кончаловского (дедушки известного режиссера А. Кончаловского): «Диагностика – это не одномоментный фотоснимок, а кинолента».

– В какой степени важна диагностика в процессе лечения?

– Это трудно переоценить. Еще в прошлом веке врачи говорили, что «правильный диагноз – это уже 50 процентов успешного лечения». Не отрицая этот тезис, хочется отметить, что значение диагноза определять в процентах недостаточно корректно, лучше сказать, что диагноз является основополагающим для организации лечебного процесса (особенно патогенетического лечения, то есть направленного на механизм развития болезни).

– Как часто меняется диагноз? Ведь люди часто жалуются, что неделю назад был один, а сегодня уже другой!

– К сожалению, так тоже бывает. Ведь после первых двух этапов диагностического процесса, о которых мы уже говорили, обосновывается предварительный диагноз и различные версии развития патологического процесса. После получения результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований (этап номер три), назначенных на основании предварительного диагноза и возможных версий (дифференциальная диагностика), ставится окончательный развернутый диагноз.

– Скажите, много ли сейчас хороших диагностов? Например, в Петербурге?

– Безусловно, в таком мегаполисе, как Петербург, достаточно видных врачей и профессоров. Хорошему диагносту следует знать других хороших диагностов в различных областях, иметь среди них авторитет. Когда знаешь лично этих высококлассных специалистов, легче обеспечить дальнейшее обследование и лечение своему пациенту и возможность самому проследить ход последующего процесса диагностики и лечения. Слава Богу, в Петербурге много прославленных медицинских учреждений и достаточно специалистов высокого, в том числе мирового, уровня.

– Как становятся хорошими диагностами? Нужен опыт, гениальность, чутье или просто хорошее образование?

– На концерте талантливой еще юной Ванессы Мэй я обратил внимание на то, что ей подыгрывали 20–30 взрослых скрипачей, которые играли на скрипке до рождения солистки и, скорее всего, были не менее трудоспособными и трудолюбивыми. Вот так же с диагностами: только единицы, природой (Богом) одаренные, при равных условиях становятся видными врачами. Кроме этого необходимо пройти «школу» в клиниках медицинских институтов, академий, где есть традиция, преемственность поколений, работают не менее трех-четырех профессоров и большое количество доцентов, а также слушать и участвовать в клинических разборах, проводимых учителями, и иметь много-много личной практики. Однако, к сожалению, даже в этих условиях из пяти – семи врачом высшего уровня становится один, а именно тот, одаренный природой. Это явление характерно для всех специальностей. Или вы думаете, что так называемые «звезды» бывают только в шоу-бизнесе или спорте?

Однако хорошему диагносту не следует забывать высказывание великого физиолога И.П. Павлова: «Никогда не думайте, что вы уже все знаете. И как бы высоко ни ценили вас, всегда имейте мужество сказать себе: я невежда…». К сожалению, такие мысли порою не без основания посещают нас. Очень сложен и разнообразен человек и его организм, не всегда точны результаты исследований и устоявшиеся взгляды в медицине, качество и точность заключений смежных специалистов. В таких сверхсложных и междисциплинарных случаях проводят консилиум. Очень важно определить оптимальный состав специалистов, участвующих на консилиуме, естественно, достаточно видных врачей и профессоров.

– Мировыми лидерами диагностики и лечения редких болезней называют Францию, США, Великобританию и Германию. Согласны ли вы с тем, что у них лучшие специалисты?

– Безусловно, ряд оперативных вмешательств и лечение отдельных болезней хорошо проводят за рубежом. Но и в нашу страну приезжают оперироваться у профессора Э. Мулдашева, учеников Илизарова и так далее.

Лично у меня были пациенты из США, Канады, Германии, причем они все жаловались на то, что их врачи, интересуясь жалобами, очень редко их осматривают; назначают анализы, а на следующий день по компьютеру ставят диагноз и делают соответствующее «стандартное» назначение. При таком подходе не учитываются сопутствующие заболевания, индивидуальные особенности пациента.

Не забуду нашу соотечественницу, которая полтора-два года страдала расстройством пищеварения, потеряла около 20 килограммов веса. Она побывала у многих специалистов в США. А после лечения у нас через три недели прошли все явления, и она начала прибавлять в весе. Или муж нашей соотечественницы, офицер немецкой полиции, которого более двух лет в немецких клиниках лечили от аллергии с временным эффектом и не обращали внимания на сопутствующее заболевание – варикозное расширение вен с активным тромбофлебитом и грибковое поражение стоп. После лечения этих недугов у него прошла аллергия.

Вообще, на многие поставленные вами вопросы лучше всего ответить высказыванием Антуана де Сент-Экзюпери: «Я верю, настанет день, когда человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, возьмут у него кровь, сверятся с таблицей и вылечат одной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому земскому врачу, он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью».

– Как вы относитесь к «доктору Гуглу»? Он ведь экономит и ваше время, отсекает массу, которая раньше «засоряла эфир». Изменился ли состав пациентов с ростом популярности Интернета?

– Хороший вопрос. Что касается «доктора Гугла», то информация от него в большом количестве и с большой скоростью несется на нас, врачей, и на страждущих как «паровоз». Это, безусловно, положительный фактор для врачей и весьма сомнительный для пациентов. Поясню свое видение. У опытных профессионалов вся информация (в том числе поверхностная, недоказанная) проходит внутреннюю системную цензуру, и ею они пользуются осторожно, под собственным контролем. Молодые или недостаточно опытные врачи зачастую эту информацию принимают как истину в последней инстанции и сразу начинают применять на практике, что чревато опасностями и потерей драгоценного времени и средств. Что же касается пациентов, не верящих своим докторам (что не удивительно, при столь негативном отношении средств массовой информации к отечественной медицине и ее представителям), есть, к сожалению, уже целое сословие «жертв доктора Гугла». В результате общения с этим деятелем, который не дифференцирует информацию для определенных групп пользователей, пациенты-жертвы придумывают себе новые болезни, перестают верить назначениям врачей, начинают погоню за «спасительными» средствами. Я их называю «Гугл-больные», а само явление – «Гугл-патология». К сожалению, это касается не только медицины!

– Какова должна быть роль узких специалистов, список которых становится все длиннее и длиннее, в диагностике?

– Отвечая на этот вопрос, следует отметить, что появление узких специалистов (особенно во второй половине прошлого века) сыграло большую роль в развитии клинической медицины («время разбрасывания камней», например: из терапии выделились гастроэнтерология, кардиология, эндокринология и так далее). Однако дальнейшее расширение перечня узких специалистов, когда в рамках кардиологии появились липидологи (липидология – наука о нарушениях обмена липидов (жиров) – прим. авт.), коагулологи (коагулология изучает биохимию, физиологию и патологии свертывания крови – прим. авт.), ревматологи, ангиологи (ангиология – раздел медицины, изучающий кровеносные и лимфатические сосуды – прим. авт.), для практической медицины создало ряд проблем. Больной вынужден пройти консультацию трех-четырех специалистов, раздельно получить их рекомендации, которые могут оказаться несовместимыми. К тому же, среди продвинутой и состоятельной части пациентов появилась мода на беготню за узкими специалистами.

Эти пациенты лишаются, подчеркиваю – лишаются, комплексного подхода к лечению и целостной оценки их организма, что, мягко говоря, очень существенно! Такой подход приносит вред и подготовке специалистов, которые становятся «слишком узкими» в прямом смысле. Ну представьте, что за кардиолог, которому нужен липидолог, коагулолог и т.д.? Поэтому пора уже «собирать камни», то есть лечиться под руководством терапевта. Именно он при необходимости сам назначит консультацию специалистов, сам скоординирует все вопросы и назначит единую схему лечения. Вы же не бегаете каждый день по разным парикмахерам или косметологам, тогда почему не имеете опытного терапевта?

Читать журнал "Машины и Механизмы" здесь: //21mm.ru/journal/diary/review/?journal=9106