Жизнь в застывающем бетоне: что такое депрессия

Иллюстратор: Pui Yan Fong. www.puiyanfong.com

По плану вы, скептически нахмурившись, должны подумать: «Нация прозака. То у них дефицит внимания, то дислексия, то не-могу-завязать-шнурки-френия. Теперь эпидемия депрессии. В армию всех. Российскую. На годик. Как рукой снимет». Поспорим?

ВОЗ может выпустить 1000 и 1 брошюру, но никогда не объяснит, что такое депрессия. Попробуйте нормальным человеческим языком, хоть русским, хоть португальским, описать, что значит «расстройство настроения», – в этой категории депрессия прописалась в Международной классификации болезней актуального 10-го пересмотра (МКБ-10). Полюсов всего два – депрессия и мания. Последняя в обиходе тоже понимается неверно. То, что мы зовем манией, в психиатрии называется бред: бред преследования, бред величия. Серийные убийцы, насильники и фанаты компьютерных игр к маньякам отношения не имеют. Мания – патологически повышенное настроение, беззаботное веселье, возбуждение, общительность в стиле Тины Канделаки, ощущение собственного непреходящего успеха – в них человека может заклинить точно так же, как в тоске, тревоге и чувстве вины. Остальные пункты в этой категории – ступени градации между манией и депрессией. Посередине стоит биполярное расстройство, больше известное как маниакально-депрессивный психоз, – человека годами «катает» на американских горках из ощущений от лучезарного счастья до полного дна. Градиент «в минус» проходит через одиночные депрессивные эпизоды разной тяжести, реккурентное (возвращающееся) депрессивное расстройство и хроническую депрессию. «Хроников», кстати, выявлять труднее всего. Такая депрессия часто стартует в детстве на фоне какого-нибудь стресса, и человек живет с ней всю жизнь, уверенный, что это просто характер такой. Он не в отчаянии и вроде бы не болен – просто не счастлив, никогда. 

То, что переживает человек в состоянии депрессии, неописуемо. Буквально. Тоска, беспросветность, чувство вины за то, что ты это ты, лишены реального смыслового наполнения для тех, кто этого не ощущал. Попытки быть конкретней со стороны врачей превращаются в научные монографии, со стороны самих больных – в развернутые метафоры вроде «лежания в застывающем бетоне». Удачное определение депрессии дал Фрейд. Он сравнил меланхолию, как тогда звали депрессивные расстройства, со скорбью от потери любимого, только обращенной внутрь себя. То есть человек чувствует, будто лишился чего-то самого дорогого, но не знает, что или кто это был. Обычно говорят – «как будто умерла часть меня». Это поэтическое описание депрессии хорошо тем, что в него, как в коробку, укладываются ее симптомы, при этом образуя непротиворечивое целое. Физическая невозможность радоваться или отвлечься, потеря интереса к любимым занятиям, чувство вины и беспомощности, невозможности хоть что-то изменить, потеря аппетита, нарушение сна, заторможенность мыслей и движений, лицо, в считанные дни постаревшее на несколько лет, – одинаково подходят для описания траура и депрессивной симптоматики, достигающей пика в Большом депрессивной расстройстве (БДР), когда человек физически не может даже подняться с постели. 

Тут мы подошли к самому главному – к тому, чтобы перестать смотреть на депрессию как на заморочки для чересчур «духовно богатых». Тот же Фрейд, хоть и не знал ничего про работу мозга на молекулярном уровне, отмечал, что есть в депрессии «соматический момент, не допускающий объяснения его психогенными мотивами». Говоря популярно: депрессия – это не только эмоции, это изменения на уровне тела.

В 1960-х были открыты нейротрансмиттеры – вещества, которые в нашем мозге играют роль химических передатчиков сигнала, и выяснилось, что депрессии сопутствует дефицит трех из них: серотонина, дофамина и норадреналина. Вся троица относится к классу моноаминов, имеет белковую природу и проходит в организме еще и по ведомству гормонов – то есть обнаруживается не только в мозге, где влияет на настроение и поведение, а участвует в управлении внутренними органами и железами. В 1980-х получили распространение методы визуализации мозга, включая компьютерную томографию, которые позволили увидеть, что депрессия – болезнь не просто «химическая». Она изменяет мозг на клеточном уровне. Целые зоны, отвечающие за наши эмоции, буквально «усыхают»: префронтальная кора, гиппокамп, миндалевидное тело, поясная извилина. Нарушается и их сотрудничество с другими отделами мозга, со всей нервной системой. В результате «короткое замыкание» при передаче сигнала может откликнуться в любой части организма. При этом выпадать может как вся цепочка серотонин-дофамин-норадреналин, потому что в организме они образуют каскад взаимных превращений, так и что-то одно. Болезнь в итоге претерпевает странные метаморфозы, давая соматические, то есть телесные симптомы, которые обычный человек не связал бы с расстройством психики.

Бессонница: капризы мелатонина

С точки зрения химии сон – это круговорот гормонов, которыми обмениваются разные структуры мозга, не только чтобы ввести нас в состояние приятного отдохновения, но и чтобы чередовать фазы медленного и быстрого сна. Медленный сон связан с восстановлением энергетических затрат, быстрый – с обработкой информации и формированием памяти. Главную роль в наступлении сна играет гормон мелатонин, вырабатывающийся в нервных клетках с наступлением темноты. Мелатонин образуется из серотонина, а затем «возвращает мяч», запуская его повторный синтез. Этот «пас» необходим, чтобы серотонин оказал затормаживающее действие на особую зону мозга – голубое пятно. Оно отвечает за формирование чувства тревоги, и если его активность не погасить серотонином, фаза медленного сна не наступит. При депрессии цепочка распадается. Человек может постоянно просыпаться в 4 часа утра с навязчивыми переживаниями – это классическое проявление депрессивной бессонницы. Или жаловаться на то, что вообще не спит. При этом если такого больного подключить к датчикам электрической активности мозга, окажется, что спать-то он спит, но фазы сна нарушены – медленный сон почти не наступает. Наутро – чувство разбитости. Снотворные могут помочь заснуть, но не выспаться. Ведь большинство из них действует, как табурет по голове: нервная система «вырубается», а архитектура сна остается нарушена.

Осенняя хандра: ночь мозга

Гиперсомния – противоположность бессоннице, когда даже после 10 часов сна и утром не встать, и на работе клюешь носом в клавиатуру. Чаще бывает симптомом сезонной депрессии. И это полноправный медицинский термин. При такой депрессии уровень серотонина может быть в норме, а вот «бодрящих» дофамина и норадреналина не хватает. Если солнечного света при этом мало, мелатонин начинает производиться в избытке. В мозге наступает «вечная ночь». И лечат такую депрессию, как правило, фототерапией – мощными искусственными потоками ультрафиолета. Распространенность сезонных депрессий растет с юга на север, где световой день короток. Это отдельная проблема для Финляндии, которая, несмотря на высокий уровень жизни, ставит рекорды по числу самоубийств. По мнению финских ученых, в северных странах сезонными депрессиями страдают до 30 % населения.

Зверский аппетит: удар по инстинктам

Лимбическая система – очень древняя структура мозга, общая для человека и многих животных. Здесь рождаются наши эмоции, но эта же система отвечает и за «автоматизированное» управление внутренними органами, в том числе пищеварением. Тяжелая депрессия – это почти всегда еще и расстройство ЖКТ, потому что зоны мозга, чью активность она изменяет: миндалевидное тело, гиппокамп, поясная извилина, – относятся как раз к лимбической системе. Наше пищевое поведение – результат обмена сигналами между миндалевидным телом, ответственным за удовольствие, и гипоталамусом, где размещаются центры голода и насыщения. Передатчиком тут вновь работает серотонин. С его дефицитом и связывают отсутствие аппетита при тяжелой депрессии. Отношение человека к еде выражается просто: «и не хочется, и не можется». А вот возобновление серотониновых сигналов заставляет писать в инструкциях к антидепрессантам о возможном наборе веса как побочном эффекте.

Другое дело – легкие формы депрессии. Сбои в работе мозга еще не сказались на физиологии, но ощущение тревоги и беспокойства, нарастающие из-за дефицита серотонина, запускают инстинкт, старый, как сама жизнь. Ты ешь – значит, ты в безопасности. Так студенты проводят ночь перед экзаменом в окружении пакетов с сушками, чипсами, конфетками. Не для удовольствия. Просто еда успокаивает.

Болевой синдром: эмоции ранят

При депрессии болеть может практически все. Но чаще всего – желудок, сердце, голова, поясница. Никакого физического повреждения за этой болью не скрывается. Больше того, боль может быть блуждающей – по типу «и лапы ломит, и хвост отваливается». Но даже если боль выбрала себе одну цель, ее призрачную природу выдает подробное описание. В нем опытный специалист всегда заметит несовпадение с симптомами настоящей язвы, гипертонии или стенокардии. А главное – обезболивающие, действующие на рецепторы в теле, а не на мозг, от такой боли не спасают.

Дефицит серотонина при депрессии снижает болевой порог, но только этим фантомные боли не объяснить. В 2000 году исследователи во главе с Наоми Эйзенбергер из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе провели несколько экспериментов в попытке понять, что происходит в мозге человека, который испытывает душевные страдания. Оказалось, что подобные эмоции активируют ту же зону мозга, что и физическая боль, – кору поясной извилины, одной из структур, ослабляемых депрессией. То есть патологические процессы, затрагивающие эту зону, могут восприниматься нами как телесная боль.

Проблемы в сексе: приказа не поступало

Чтобы заниматься сексом, этого нужно, как минимум, захотеть. При депрессии с желаниями вообще трудно, ведь главный нейротрансмиттер в нашей системе поощрения, которая заставляет предвкушать удовольствие, – дофамин. Нет дофамина – нет желаний. Но это только вершина айсберга. Депрессия, в сущности, полностью «замораживает» половую систему человека. Наглядно это демонстрируют мужчины – у них пропадает даже ночная эрекция, с конкретными желаниями не связанная. Хотя неизвестно, какой пол страдает больше. Женщины, у которых сама возможность сексуального контакта не так завязана на физиологию, в депрессии часто пытаются сексом, как конфетами, унять чувство тревоги и тоски. Безуспешно. Без дофамина и серотонина секс есть, а оргазма нет. Нет без них и нужных сигналов гипоталамусу, который должен дирижировать половыми железами, чтобы они вырабатывали тестостерон у мужчин и прогестерон у женщин. У последних в результате иногда даже пропадает менструальный цикл. Какой уж тут секс?

Психиатры и нейрофизиологи давно пытаются создать единую теорию происхождения депрессии. Даже моноаминовая гипотеза, многое объяснившая и подарившая миру антидепрессанты, слишком узка, чтобы считать ее окончательной. Сегодня в контексте психического здоровья все чаще говорят о теории нейрональной пластичности – способности нервной системы на клеточном и химическом уровне восстанавливаться после того, чему ей приходится противостоять. А ведь чему только ни приходится. В мире есть и начальник-козел, и дедлайны, и болезни, и разводы, и увольнения, и одиночество, а еще потеря близких, война, смерть, сексуальное насилие, дети-инвалиды. Тот еще «парадиз». Рискуя быть поклеванной борцами за психическое здоровье, раскрою вам секрет. Есть мнение, что больные депрессией легкой и средней тяжести на самом деле гораздо реалистичнее оценивают свою жизнь, чем здоровые люди. И мнение это основано на когнитивных исследованиях. Теорию «депрессивного реализма» еще в 1980-х выдвинули Лорен Эллой (Lauren Alloy) из Университета Темпл в Филадельфии и Лин Абрамсон (Lyn Yvonne Abramson) из Университета Висконсина. За прошедшие 30 лет накопились свидетельства в ее пользу. Выяснилось, что люди в депрессии точнее оценивают течение времени, фиксируют события (например, точно знают, сколько монстров они убили в игре-бродилке, не приписывая себе победу над несметной армией) и непредвзято анализируют причины событий. Здоровый человек хорошее, как правило, объясняет собственными действиями, а плохое – стечением внешних обстоятельств. Список «за» и критику депрессивного реализма можно найти в англоязычной «Википедии», статья Depressive realism. Здесь обойдемся без подробностей. Но, собственно, почему об этом редко вспоминают? Да потому что нельзя такое людям говорить. Человек со здоровой психикой – это оптимист, он надеется на лучшее даже в самых тяжелых обстоятельствах, умеет отвлекаться от реальности и своих мыслей, преувеличивает маленькие радости, заслоняя ими большие трагедии. Это наш щит, линия психической обороны, позволяющая сохранять равновесие внутри. Психиатры называют его адаптивными возможностями психики. На молекулярном и клеточном уровнях эти возможности обеспечиваются как раз нейрональной пластичностью. А на уровне организма входят в целый комплекс механизмов адаптации: тут они коллеги с иммунной системой и даже системой репараций тканей. Когда запас прочности этого буфера оказывается меньше, чем внешнее воздействие, возникает болезнь. И не важно, что это – ОРЗ, гастрит или депрессия, – ни одна из них не проходит от заклинания: «Соберись, тряпка!»

Помоги себе сам

Бог с ними, со скептиками, уверенными, что человеку в депрессии не хватает только целительного пинка. Хуже, что он часто сам себе не признается в болезни. Особенно это касается мужчин. В России они предпочитают годами глушить проблему алкоголем, но не дать слабины. В итоге женщины попадают в статистку психотерапевтов, а мужчины – судмедэкспертов в графе «суицид». Или все-таки к врачу, но по поводу увеличения печени, на фоне которого вдруг вскрывается психическое расстройство.

Николай Григорьевич Незнанов, директор Научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева:
«Стереотип поведения таков, что пациент приходит к врачу и жалуется, что у него сердце болит, нет аппетита. Но крайне редко он будет жаловаться на плохое настроение. Даже после обследования с использованием психологических тестов многие продолжают настаивать, что это не депрессия, а нормальная эмоциональная реакция на собственное нездоровье или какие-то события в жизни. Мы привыкаем к депрессии, как привыкаем к своей одежде. Чтобы это понять, нужно испытать качественно иное состояние. Как отличить просто переживание от депрессии? При депрессии человек негативно оценивает не только настоящее, но и прошлое, и не видит перспективы в будущем. Все окрашено в мрачные тона».

Тем, кто колеблется перед походом к психотерапевту, можно порекомендовать тесты самодиагностики. Они доступны в сети. Ключевые запросы: Опросник большой депрессии (ВОЗ) и тест Зунга. Разработаны специально для использования непрофессионалами.

И немного мотивации. Мужчины, знайте: при депрессии уровень тестостерона неизбежно падает, как и потенция. Дамы, будьте в курсе: дефицит серотонина тормозит размножение фибробластов – клеток, обеспечивающих «каркас» кожи, – и образование ими коллагена. Проще говоря, это досрочная старость.

Первым фармакологическим антидепрессантом в середине 1950-х стал имипрамин, разработанный компанией Ciba-Geigy (в настоящее время Novartis). Имипрамин и его родственники – трициклические антидепрессанты – блокируют обратный захват моноаминов. Но их действие похоже на ковровую бомбардировку. Из побочных эффектов можно сделать энциклопедию: от сухости во рту до понижения давления и нарушения проводимости сердца. Однако для 1950-х это был прорыв. Разработанные тогда же ингибиторы МАО вообще показали себя токсичными. Сегодня трициклические антидепрессанты используют только в случаях очень тяжелой депрессии с высоким риском суицида – когда нужна экстренная помощь.

В 1990-х годах им на смену пришли препараты СИОЗС – селективного ингибирования обратного захвата серотонина. К ним относится, например, знаменитый прозак, он же флуоксетин. Название говорит само за себя – эти лекарства действуют на нейроны прицельно, у них меньше побочных эффектов. К ним примыкают и усовершенствованные, селективные ингибиторы МАО – они тоже «выбирают», где блокировать действие фермента, и, в отличие от первых препаратов, не отравляют жизнь печени.

На фармацевтическом рынке сегодня присутствует около 50 наименований антидепрессантов. О них важно следующее.

Антидепрессанты не действуют одинаково – их выбирают в зависимости от симптомов и истории болезни. Их не выписывают всем подряд; легкие депрессии гораздо чаще лечат психотерапией. Это не наркотики, на здоровых людей они не действуют и вообще не имеют мгновенного эффекта: их принимают курсами, меняя дозировку, только чтобы дать возможность нервной системе самой вернуться к норме. Антидепрессанты выписывает врач – психиатр или психотерапевт. Не путайте их с психологами и психоаналитиками.