ПРИВИнтивные меры

Вспоминая многочисленные «случаи из жизни» и просто байки, имеющие хождение в больничных очередях и на интернет-форумах: мол, сами врачи, обладая закрытой информацией о составе и свойствах вакцин, держатся от них подальше,– начинаю разговор с «обходного маневра»:

– Людмила Марковна, только честно: вы сами прививаетесь против гриппа?
– Прививаюсь, но не каждый год. Потому что, тьфу-тьфу-тьфу, я не так уж часто болею. В моем возрасте я уже перенесла массу гриппозных инфекций и считаю (это подтверждают и данные о заболеваемости в разных возрастных группах), что накопила достаточный иммунитет к разным возбудителям. Конечно, если это не кардинально новый вирус. Поэтому я прививаюсь где-то раз в три года.

– Почему вакцины от гриппа вообще формируют неустойчивый иммунитет, который приходится периодически обновлять?
– Это связано с высокой изменчивостью гриппа: он от сезона к сезону меняет свои антигенные свойства. Человеческий организм каждый раз воспринимает его как новый возбудитель. А нам каждый сезон приходится менять вакцинный штамм.

– Склонность к постоянным мутациям характерна именно для вируса гриппа?
– Да, вирус гриппа выделяется своей чрезмерной изменчивостью. В этом смысле с ним может сравниться разве что ВИЧ, но и он гриппу не конкурент. Существует два механизма изменчивости. Первый – реассортация, или пересортировка генов. Хромосома вируса гриппа имеет очень сегментированную структуру: когда в один организм попадают два штамма или даже два видавируса, эти сегменты распадаются, потом соединяются в случайном сочетании – появляется новый вирус. Как раз таким путем могут возникать пандемические вирусы (вызывающие глобальные эпидемии – прим.ред.). Причем учтите, что вирус гриппа не является исключительно человеческим, это вирус, который поражает и свиней, и кур, и уток, и морских млекопитающих… Реассортация может происходить и с вирусами животных. Последний пандемический вирус – «свиного» гриппа, потому так и назывался, что в его геном перешло несколько элементов от вируса свиней. То есть получается такой вирусный «калейдоскоп»: он поворачивается, и «стеклышки» каждый раз складываются новым непредсказуемым образом. Второй механизм – мутационный. Это небольшие мутации в самих генах, которые постепенно накапливаются и приводят к изменению свойств поверхностного белка-антигена. За счет этих двух типов изменчивости выходит, что каждый сезон вирус меняется достаточно, чтобы как минимум у части населения к нему уже не было иммунитета.

– То есть это обусловлено исключительно свойствами вируса, а не свойствами вакцины?
– Да, вакцина идет стандартная, единственное, что там меняется – провоцирующий иммунную реакцию антиген. Правда, последние два года у нас циркулируют одни и те же вирусы, поэтому два сезона подряд состав вакцины не менялся.

– Существует мнение, что вакцинация – это отчасти лотерея, потому что нельзя сказать наверняка, какой штамм придет к нам в гости в этот раз. Кто и каким образом составляет «вирусные прогнозы»?
– В конце 1940-х годов Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) была учреждена глобальная система эпидемиологического надзора за гриппом. Сегодня это сеть лабораторий (их более 150), которые по всему миру, на всех континентах проводят изоляцию вирусов от больных людей и занимаются их изучением. Когда вся информация, поступившая за один сезон из лабораторий, суммируется, выбираются наиболее распространенные штаммы вируса и делается прогноз: какой вирус будет на следующий год циркулировать. Это колоссальная работа. Кроме этих 150 национальных центров по гриппу (у нас один такой центр находится здесь, в НИИ гриппа, и небольшой центр – в НИИ вирусологии в Москве), есть еще несколько более крупных сотрудничающих центров ВОЗ, которые тоже занимаются исследованиями вирусов. Сначала полученный материал анализируют национальные центры, а затем наиболее интересные образцы они отправляют в сотрудничающие центры, и там уже проводится более подробный анализ и вычленение эпидемически значимых штаммов.

– Каковы критерии эпидемической значимости?
– Основные – как активно вирус распространяется и какой тяжести заболевание вызывает. Возьмем нынешний эпидсезон. У нас сейчас циркулируют три штамма: А(H3N2) – старый вирус, А(H1N1) – причина пандемии 2009 года, и вирус гриппа В. Так вот, из этихтрех сейчас самый слабый – это А(H1N1). То есть процент людей, от которых он выделяется, очень незначительный. Штамм явно потерял свои потенции и на следующий сезон вряд ли себя проявит. ВирусыА(H3N2)и В сейчас активно распространяются. Последний циркулирует в Китае и, наверное, в Россию пойдетс Дальнего Востока.

Яйцо вместо чашки Петри: ведь в искусственной среде вирусы не размножаются

– Антигены к какому числу штаммов вируса включает в себя вакцина?
– Сейчас обычно делается трехвалентная вакцина.

– Чем обусловлено это число? И как быть, если одновременно будут циркулировать четыре-пять штаммов?
– На моей памяти такого не бывало. Хотя циркулирующий сейчас вирус гриппа В имеет две разновидности, периодически преобладает то одна, то другая. Сегодня речь идет о том, чтобы включать в вакцину антигены обоих типов. Потому что все же случается, что вакцина, как говорится, «не попадает в штамм»,хотя вирус гриппа В более консервативен, чем вирус А. Так что в перспективе, возможно, мы будем прививаться четырехвалентной вакциной.

– А нельзя ли сразу смешать этакий «компот» из антигенов, которые циркулировали, скажем, последние лет 10, и уже навсегда прикрыть рот тем, кто говорит: прививаться бесполезно, все равно ВОЗ не угадает, какие штаммы к нам придут?
– Такие попытки предпринимались. И синтетические препараты, включающие фрагменты или целые белки множества штаммов вируса, существуют. Но они еще на стадии экспериментальных разработок, даже не доклинических исследований. Пока такой вакцины не зарегистрировано ни одной.

– Значит, об универсальной вакцине от гриппа, которая бы действовала раз и навсегда, нам остается только мечтать?
– Наоборот. Как раз последние 10–15 лет вопрос о создании универсальной вакцины стоит очень остро. Ведь помимо поверхностных белков, постоянно меняющихся, вирус имеет еще и внутренние белки, довольно консервативные. Если сделать вакцину на основе этих внутренних белков, она будет более или менее защищать от всех вирусов гриппа. Но тут есть проблема: внутренние белки в качестве антигенов не дают стерилизующий иммунитет. То есть такая вакцина не будет полностью предотвращать заболевание, но только уменьшать его клинические проявления, снижать вероятность осложнений и, соответственно, смертность. Одна-две универсальные вакцины за рубежом уже прошли клинические испытания на волонтерах. Это, конечно, еще самое начало, до конца испытаний и тем более до регистрации вакцин еще несколько лет пройдет. В России подобные препараты находятся на стадии разработки.

– Здесь, в НИИ гриппа?
– А больше, в общем-то, и негде. Мы работаем над ними совместно с молекулярными биологами из МГУ и Центром биоинженерии РАН. Они нам делают рекомбинантные (полученные с помощью генной инженерии – прим.ред.) белки, включающие элементы консервативных белков вируса, а мы уже пробуем делать разные варианты препаратов, смотрим, как они работают, насколько они эффективны.

– Кстати, об эффективности. В обычных поликлиниках после постановки диагноза ОРВИ никто не проводит анализ возбудителя: грипп ли это, аденовирус или что-то другое. Как в таком случае определяется эффективность вакцины?
– Иммуногенность, то есть способность препарата вызывать иммунный ответ, оценивается в несколько этапов. Если это новая вакцина, то она проходит испытания на волонтерах: смотрится гуморальный ответ организма (выработка антител), иногда – клеточный ответ. Постепенно контингент волонтеров увеличивается. И в последней фазе эффективность вакцины оценивают в «полевых» условиях. Перед эпидемией прививают какой-то коллектив, часто несколько. По соотношению заболеваемости в группе привитых и группе непривитых оценивают эффективность вакцины. Часто в тестовых группах ведется еще и серологический контроль: проверяют не только, заболел человек или нет, но и чем он заболел. Если у него грипп – это одно, а если это аденовирусная инфекция, то к вакцинации это не будет иметь никакого отношения.

– То есть когда появляются сведения об эффективности той или иной вакцины, это исключительно данные испытаний на таких контрольных группах?
– Да, конечно.

– Как влияет на эффективность вакцины способ введения?
– Существует два основных способа введения: внутримышечный – обычно так вводят инактивированные вакцины – и интраназальный (в носовую полость) для живых вакцин. Чем последний способ хорош? Тем, что он имитирует естественный путь заражения. Тут же начинается местная реакция, активируются клетки-макрофаги, и дается сигнал иммунной системе – она подключается полностью. Когда вакцина вводится внутримышечно, вы этот местный компонент как бы исключаете. То есть у вас, получается, В-лимфоциты продуцируют антитела, но механизмы местного иммунитета не запущены. Поэтому назальный способ введения считается более физиологичным.

– Почему бы тогда так не вводить все вакцины?
– Если инактивированную вакцину вводят назально, она дает местный иммунитет, но общий гуморальный иммунный ответ организма в этом случае получается намного слабее, чем при внутримышечном введении. Поэтому иногда сочетание инактивированной вакцины и назального введения используют при вакцинации ослабленных людей: детей, пожилых.

– Часто люди отказываются от прививки, опасаясь побочных эффектов, которые могут быть вызваны вспомогательными компонентами вакцины. Что это за вещества и насколько они безопасны?
– В состав инактивированных вакцин входит, как правило, адъювант – вещество, которое способствует более активному иммунному ответу. Входят иногда консерванты (их не добавляют в детские препараты). Больше ничего. Требования к составу вакцин довольно строгие.

Основной адъювант – это гидроокись алюминия, он используется уже много десятилетий. Сегодня также используются вещества на основе сквалена, рыбьего жира. В живых вакцинах содержится яичный белок. Хотя в инактивированных вакцинах также допускается его присутствие, но очень небольшой процент. Это делает аллергию на яичный белок одним из основных противопоказаний к вакцинации. Впрочем, сейчас есть и так называемые тканевые вакцины, которые делаются не на курином эмбрионе, а на специально выращенных клеточных культурах. Там эти противопоказания снимаются. Если вакцина сделана в соответствии со всеми нормами, если она правильно хранилась и перевозилась, а вакцинация проведена с соблюдением всех требований, включая консультацию врача, то процедура абсолютно безопасна.

Лабораторные мыши как всегда в авангарде медицинских исследований

– Кто следит за соблюдением правил при производстве вакцин?
– До последнего времени это был московский НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов имени Тарасевича. В прошлом году он влился в Научный центр экспертизы средств медицинского применения. Собственно, специалисты остались те же, но несколько изменилась структура. Они осуществляют контроль производства вакцин и отслеживают все неблагоприятные реакции, которые могут возникнуть после вакцинации. Служба эта достаточно «зубастая».

– Может ли выступать в качестве альтернативы вакцинации профилактический прием противовирусных препаратов вроде «Ремантадина» или «Арбидола»?
– Сейчас от химиопрофилактики по большей части отказались. Одно время этим широко пользовались: давали антивирусные препараты в очаге инфекции здоровым людям. Но при таком широком профилактическом применении вирус начинает приобретать к ним устойчивость. Больных потом нечем будет лечить. Та же ситуация складывается с антибиотиками: чем больше антибактериальных компонентов мы задействуем в повседневной жизни, тем устойчивей становятся наши паразиты. Поэтому профилактический прием антивирусных средств имеет смысл, только если вы действительно очень тесно контактируете с больным человеком. Например, кто-то в семье серьезно заболел, вы видите, что это грипп, и вам приходится ухаживать за больным. Это так называемая экстренная профилактика. А просто так принимать какой-то препарат даже в период эпидемий – это пустое.

Вопрос о пользе и вреде вакцинации сегодня окружен таким количеством информационной шелухи, что в попытках добраться до «зерна истины» этот разговор можно было бы продолжать бесконечно. Однако Людмилу Марковну уже очень настойчиво просили в подконтрольную ей лабораторию. Для нас с вами тем лучше: производство вакцин, и с этим никто спорить не станет, весьма далеко от совершенства, а НИИ гриппа – одно из немногих учреждений, действительно способных обеспечить какой-то прогресс в этой сфере. Так что «забалтывать» его специалистов в рабочее время – дело неблагодарное. Что же касается необходимости превентивных мер в борьбе с сезонными инфекциями… Не примите за попытку запугать: в год желтая лихорадка джунглей уносит около 30 тысяч жизней, сезонный грипп – не менее 250 тысяч. Риск можно любить сколько угодно, но еще его нужно адекватно оценивать.