До середины XIX века любую зависимость считали слабостью воли или развращенностью характера. Затем химикам удалось выделить из опиумного мака действующее вещество – морфин, который стали повсеместно использовать как обезболивающее. И тут на поверхность всплыл страшный и неожиданный факт. Любой человек за пару недель ежедневного введения морфина становится наркоманом. Так зависимость стали считать болезнью.
Что было действительно ново, так это обнаружить, что человек может попасть в зависимость не только от посторонней «химии», но и от еды, игр или соцсетей. Подобное стало возможно лишь со значительным и массовым подъемом уровня жизни. Трудно приобрести компульсивное переедание в условиях голода – спросите у жителей Центральной Африки. Про болезненное зависание в Фейсбуке и так понятно. Вам кажется, что мы далеко зашли, уравняв страсть к собиранию «лайков» с наркоманией? Формально вы правы. В соответствии с двумя главными диагностическими руководствами мировой медицины: Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам 5-го пересмотра (DSM-5) – настоящая зависимость вызывается только употреблением психоактивных веществ, и то не всех. Однако у ученых накопилось достаточно данных, расшатывающих старую терминологию. Но для начала разберемся с традиционным подходом.
БОЛЬШИНСТВО ХИМИЧЕСКИ зависимых людей сидят на четырех веществах: героине, кокаине, алкоголе и никотине. Два из них, с точки зрения закона, наркотиками не считаются. Никотин – потому что не влияет на социальные функции человека. Курильщик может заработать рак и точно отнимет у себя с десяток лет жизни, но убивать за пачку сигарет не пойдет и детей не бросит. Алкоголь – по неясным историческим причинам. Говорят даже, что это высокие акцизы и доход казне.
Медицина, во всяком случае западная, словом narcotics называет только опиаты. Все остальное – это addictive drugs, психоактивные вещества, вызывающие долговременные изменения в мозге и химическую зависимость. В эту категорию попадают никотин, рецептурные снотворные-барбитураты, но не попадает, к примеру, запрещенный повсеместно ЛСД (хотя об этом редко говорят).
ГЛАВНЫЙ КОМПОНЕНТ ХИМИЧЕСКОЙ (ОНА ЖЕ ФИЗИЧЕСКАЯ) ЗАВИСИМОСТИ – абстинентный синдром, или ломка при отмене препарата. Ее эталоном считается героиновая абстиненция – она формируется быстро, иногда после одного приема, и протекает чудовищно. Героиновые «клешни» цепляются за эндорфиновые рецепторы в головном и спинном мозге. Эндорфины не только дарят нам радость, но и подавляют лишние болевые сигналы от постоянных мелких повреждений, происходящих в теле. Героин же, имитируя эндорфины, дает эйфорию и полное обезболивание, но одновременно подавляет их выработку и заставляет рецепторы к ним «сворачиваться». Вернее, это делает сам организм: зачем содержать аппарат по подавлению боли, если этот чувак и так ничего не чувствует. Тогда снявшийся на время с иглы наркоман и ощущает всю мощь героиновой абстиненции. Черная депрессия и мощный болевой синдром – как будто болит все и сразу, снаружи и внутри. Интенсивность пытки зависит от того, как давно человек употребляет и в каких дозах. Поэтому соскочить с героиновой иглы в тысячу раз сложнее, чем бросить курить. Хотя собственная опиоидная система со временем восстанавливается, не все способны физически и психологически пережить этот период.
ЭФФЕКТ «ДОСТАНЬ ЕЩЕ ДОЗУ, ИНАЧЕ БУДЕТ ПЛОХО» проявляется у всех addictive drugs. Бросавшим курить, например, знакомы нервозность, раздражительность, проблемы с концентрацией. Они возникают от того, что поступающий в мозг никотин имитирует действие важного стимулирующего нейромедиатора ацетилхолина. Человек отказывается от сигарет – а своего-то ацетилхолина «кот наплакал». Отсюда временные проблемы с соображалкой и острое желание закурить, чтобы войти в норму. Появление абстинентного синдрома – фактически финальная точка развития химической зависимости. Но ученые всегда задавались сакраментальным вопросом: «Как мы до этого докатились?»
ЕСЛИ КРЫСАМ ИЛИ ОБЕЗЬЯНАМ дать свободный доступ к кокаину через введенный в вену катетер и показать рычаг, управляющий подачей наркотика, за пять дней животные научатся принимать его регулярно. И будут делать это до наступления смерти. Многих не остановят даже удары электротоком. Так эксперименты с развитием зависимости у животных описывает Рой Вайз (Roy A. Wise) из Национального института по вопросам злоупотребления наркотиками (NIDA) в США. Недоумение вызывает не то, что обезьяну можно подсадить на кокс, словно голливудского продюсера, а как раз поведение последнего. В отличие от лабораторных животных, люди знают о вреде наркотиков. Но то, о чем Минздрав предупреждает, не мешает им проходить путь от первого употребления до зависимости.
САМ ФАКТ ПЕРВОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ, безусловно, зависит от доступности наркотика и его репутации. О героине ходит заслуженная слава серийного убийцы, распространителя ВИЧ и гепатита, и сложно представить, что его выберут детишки из благополучных семей в качестве запрещенного аттракциона. А вот сигареты и алкоголь, которые, несмотря на запрет рекламы по ТВ и страшные картинки на пачках, считаются социально приемлемыми, рано или поздно попробуют все.
И тут начинается интересная история. Допустим, трое подростков начинали в одно время курить за гаражами папкин «Беломор». Почему один из них быстро перейдет на стандартную пачку в день и закончит только в онкологии, другой бросит к 35 годам, устав от одышки, а третий будет вечно ссориться с курящими соседями и рассказывать, что он в юности тоже пробовал, но ему не понравилось? Дело в индивидуальном балансе удовольствия и неудовольствия, которые человек получает от приема вещества. Неприятные побочные эффекты есть у всех – ни один начинающий курильщик не скажет, что сигареты вкусные. А после первого «перебора» с алкоголем большинство клянется никогда не пить.
В то же время по-настоящему защищены от алкоголизма только 70–80 % выходцев из Восточной и Юго-Восточной Азии и примерно половина бурят, алтайцев и тувинцев. Они являются носителями вариантов генов, не позволяющих им перерабатывать алкоголь по европейскому пути. Их организм тоже превращает алкоголь в токсичный ацетальдегид, но не может быстро разложить эту дрянь на уксусную кислоту и углекислый газ. В результате человеку от алкоголя становится плохо раньше, чем хорошо. Но это единственный случай генетически запрограммированной непереносимости наркотического вещества. Так что на первый план при формировании зависимости выходит удовольствие.
УДОВОЛЬСТВИЕ МОЖЕТ БЫТЬ и социальным: за компанию, ради интереса или «потому что нельзя». Но, к примеру, известно, что у заядлых курильщиков с кучей неудачных попыток завязать некоторые варианты генов встречаются чаще, чем у тех, кто никогда не курил или успешно бросил. Одни делают ацетилхолиновые рецепторы более отзывчивыми к никотину. Другие определяют скорость его распада в организме. Вероятно, трое ребят из нашего умозрительного эксперимента были носителями разных генов, кодирующих чувствительность к табаку. Но не стоит раньше времени радоваться простому ответу. Китайские ученые из Тяньцзиньского медицинского университета в одном исследовании насчитали 220 вариантов генов, ассоциированных со злостным курением (статья в журнале Molecular Neurobiology, 2015 г.). Несколько десятков связаны с алкоголизмом или наркотической зависимостью. А ведь есть не только гены, но и регуляторные участки ДНК, которые определяют, как ген будет читаться и работать.
Проще говоря, не бывает одиноких генов курильщика или алкоголика, включающих поведенческую программу, как спусковой крючок. Бывают только генетические предпосылки. Их всегда не одна, а сто одна, и работают они в комплексе. По оценкам исследователей из Рокфеллеровского Университета в Нью-Йорке (статья в Nature Neuroscience, 2005 г.), эти предпосылки есть только у 30–60 % зависимых. Остальные сделали все сами, вот этими вот руками.
ЖИЗНЬ ЛЮДЕЙ С ПОХОЖИМИ врожденными особенностями может сложиться по-разному. Это в очередной раз продемонстрировали ученые из Центра клинических исследований Адденбрукской больницы при Кембриджском университете (статья опубликована в журнале Science, 2012 г.). Они изучали мозг людей, зависимых от стимуляторов, а также их сиблингов (братьев и сестер), никогда не сидевших на наркотиках или алкоголе.
Для подобных исследований есть две веские причины. Во-первых, у них пересекается часть генных вариантов, которые чаще обнаруживаются у курильщиков, алкоголиков или наркоманов. И влияют эти общие гены не на метаболизм наркотика, а на функционирование системы поощрения мозга и его эмоциональных центров. Во-вторых, в этих системах у наркоманов есть изменения по сравнению с условным средним человеком. Но остается открытым вопрос, являются эти изменения причиной зависимости или следствием употребления наркотика. Именно на него попытались ответить ученые, собрав 50 пар сиблингов, один из которых страдал зависимостью, и 50 неродственных им людей того же возраста и IQ.
СНАЧАЛА ИСПЫТУЕМЫМ дали задание на самоконтроль: если стрелка на экране указывает налево, жми левую кнопку; если направо – правую; если загорается стоп-сигнал, ничего не трогай. В этом тесте наркозависимые и родственники показали результаты почти вдвое хуже, чем контрольная группа. Значит, у них изначально были проблемы с самоконтролем, не связанные с наркотиками.
На втором этапе мозг участников изучили с помощью томографа. У наркоманов и их здоровых братьев и сестер обнаружили общие особенности. Дефицит и запутанность нейронных путей в правой нижней лобной доле мозга, отвечающей за волевой контроль поведения. Увеличение объема базальных ядер – структур в «сердцевине» мозга, куда входит и «центр вознаграждения» – вентральный стриатум. Считается, что базальные ядра участвуют в формировании условных рефлексов у животных и привычек у людей. Кроме того, у зависимых и их сиблингов был уменьшен объем серого вещества в островке. Эта доля мозга помогает нам критически оценивать информацию об окружающем мире.
Если свести эти данные вместе, можно нарисовать портрет человека, который от рождения имеет проблемы с силой воли, легко учится автоматически реагировать на обещанное вознаграждение и при этом не слишком критически оценивает свои действия. И это был бы хрестоматийный портрет наркомана, если бы под него не подходили здоровые люди.
ЧТО ЖЕ ОТЛИЧАЛО ИХ от зависимых родственников? Во-первых, отсутствие изменений в орбитофронтальной коре мозга, которая оценивает значимость стимулов и помогает нам менять поведение, когда меняются условия. Например, сидите вы и едите торт, а тут прибегает кто-то и рассказывает, что там по улице слона водят. Решать, что важнее, торт или экзотический зверь, будет орбитофронтальная кора. Если вы наркоман, она решит, что наркотик важнее всего – и торта, и слона, и нападения инопланетян. Во-вторых, неизмененная область предклинья – наш департамент самоанализа и оценки социальных стимулов, «автор» крылатых фраз типа: «Какого черта я делаю?» и «Я способен на большее!» Путем сравнения, увы, не установить – это врожденная разница или симптомы сформированной зависимости.
Из всего этого следуют два вывода. Да, у людей в мозге бывают «слабые места», которые увеличивают их шанс стать зависимыми. Нет, одних этих «слабостей» и доступности наркотика недостаточно, чтобы стать наркоманом. Как велосипеда и таланта к велоспорту недостаточно, чтобы стать чемпионом «Тур де Франс». Придется постараться. Но постаравшись, можно стать чемпионом (или наркоманом), даже если изначально у вас не было ни таланта, ни велосипеда.
НЕЙРОБИОЛОГИ И ПСИХОЛОГИ сходятся на том, что любая зависимость – это история про одно удовольствие, которое заменяет другие. Тут речь не только о курении или алкоголизме, но и о психологических зависимостях вроде переедания или игромании. Этим зависимость отличается от бытовой привычки. Может быть, вы привыкли ходить в душ дважды в день или пить кофе всегда из одной чашки. И вы, конечно, опечалитесь, если чашка разобьется или в доме на сутки отключат воду. Но вряд ли будете каждую минуту думать о том, где достать новую чашку и куда бы убежать помыться. (Если будете, вам лучше посетить клинического психолога – это похоже на симптомы обцессивно-компульсивного расстройства.)
С зависимостью дело обстоит не так. Она напоминает о себе постоянно. Потому что всем нам жизненно необходимы удовольствия. За вычетом соображений долга или морали, это главный навигатор нашего поведения. Только удовольствия могут и должны быть разными. Еда, секс, выпивка в дружеской компании, победа на олимпиаде по программированию, одобрение близких людей, вязание крючком – каждый выбирает по себе, но все стараются делать то, что приятно, и не делать того, что неприятно. Это нормальное человеческое стремление к личному счастью. А зависимость формируется, когда счастье становится или кажется недостижимым.
Итак, рубрика «Вредные советы»: инструкция, как впасть в зависимость. Сократите до минимума число доступных удовольствий. Избавьтесь от друзей – пусть в вашей жизни не будет людей, которые бы вас поддерживали. Устройтесь на работу, которая вам не нравится, а лучше на две. Пусть каждый унылый день тянется бесконечно, а времени вечером не хватает даже на то, чтобы сходить в кино или почитать книгу. Не вздумайте заводить увлечений: не танцуйте ча-ча-ча, не ходите в походы, не пишите электронную музыку. Во время отпуска делайте ремонт – никаких новых впечатлений. Поднимите уровень хронического стресса. Влюбляйтесь и рвите отношения. Скандальте с родными. Встревайте в бюрократические проволочки. Работайте на начальника-самодура, уверенного, что лучший способ мотивации – публичное унижение. Потом увольтесь и переживайте, что денег нет, а жизнь проходит мимо. Накручивайте себя по каждому поводу. Нужно, чтобы напряжение было постоянным. Если вы выполнили хотя бы одно из этих условий, остается выбрать легкое удовольствие, которое всегда под рукой. Подойдет холодильник с чем-нибудь вкусненьким, сигареты, рюмка водки на столе, порнография в Интернете или даже Facebook. Немного упорства в употреблении, и скоро в вашем мозге начнутся биохимические изменения, которые будут подсказывать вам, что вот это избранное удовольствие и есть самое приятное и совершенно обязательное в жизни.
ПРОЦЕСС ОБОСТРЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ к одному стимулу ученые называют сенсибилизацией. Один из ее механизмов – работа белка DeltaFosB в нейронах мозга. В 2001 году исследователи из Юго-западного медицинского центра Университета Техаса в Далласе установили его влияние на развитие алкогольной и кокаиновой зависимости у крыс. В 2010-м ученые из Университета западного Онтарио (Канада) обнаружили, что этот белок играет роль и в закреплении сексуального поведения грызунов. Предполагают, что DeltaFosB выступает универсальным «переключателем» мозга в режим пристрастия.
Когда мы испытываем удовольствие от конкретного стимула, по нейронам мозга в прямом смысле слова пробегает химический ток. Но не в случайных местах, а по индивидуальному маршруту: он соединяет волевые зоны, где зафиксировано наше решение что-то сделать, зоны восприятия, эмоциональные центры и память. Передачу сигнала обеспечивают синапсы – места контакта нейронов. Но и в самой клетке происходят изменения. Выделяются вспомогательные вещества, которые передают информацию от синапсов и мембраны нейрона в его ядро, где в режиме реального времени меняется активность генов, подстраивая работу клетки к требованиям среды. DeltaFosB – одно из таких веществ. Он вырабатывается в ядре нейрона каждый раз, когда клетка передает сигнал. Если сигнал часто проходит по одному синаптическому пути, DeltaFosB накапливается и усиливает экспрессию генов, кодирующих одну из субъединиц AMPA-рецепторов мозга. Эта субъединица – GluR2 – широко представлена в волевых и эмоциональных центрах. Проще говоря, DeltaFosB заставляет ДНК производить больше стройматериала для рецепторов, которые отвечают за долговременную эмоциональную память. Активность рецепторов растет, и сам нейрон не остается в стороне. Чувствуя, что востребован, он увеличивает число веточек на своем дендритном дереве. Это пучок отростков нейрона, на котором в основном расположены его «входящие» синапсы. В итоге синаптический путь сенсибилизируется – он все быстрее откликается на стимул и даже на мысль о нем. Человек думает о приятном, и в голове сразу выскакивает воспоминание о сигарете, печеньках или уютных «холиварах» на просторах сети. До конца эту теорию пока не проверить. Крысы не сидят в Интернете и не играют в азартные игры. Но теория похожа на правду – AMPA-рецепторы у позвоночных устроены одинаково.
ХОРОШАЯ НОВОСТЬ: даже у крыс-кокаинеток концентрация в мозге DeltaFosB падает через месяц-два после отмены наркотика. Плохая – закрепленные синаптические связи ослабевают куда медленней. Как заставить человека забыть об удовольствии, которое он получал, если его жизнь осталась такой же стрессовой? Это, наверное, главный вопрос в лечении зависимостей. И у ученых пока нет на него другого ответа, кроме как: добавить в жизнь других удовольствий. Наши воспоминания стираются тем быстрее, чем больше мы пробуем нового. Поэтому и реабилитация наркоманов, и психотерапия людей с компульсивными расстройствами поведения направлены прежде всего на то, чтобы научить человека иначе относиться к проблемам, избавляться от стресса безопасными способами и искать разные удовольствия.
НО ЛУЧШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ – профилактика. Если вы видите, как кто-то рядом с вами начинает выпивать по поводу и без, пригласите его хотя бы на чашку чая и откровенный разговор. Не про зависимость. Про то, как ему там внутри живется: не одиноко ли, не страшно, не тоскливо? Не факт, что поможет. Многие люди склонны игнорировать свои проблемы. Особенно это касается мужчин, которых с детства учат терпеть и решать все самому. Именно этот стереотип поведения приводит к тому, что среди мужчин больше курильщиков, алкоголиков, наркоманов и самоубийц, чем среди женщин. Потому что игнорировать проблему – значит не решать ее, а усугублять. Иногда разговором и дружеским объятием человеку можно спасти жизнь.
Это новость от журнала ММ «Машины и механизмы». Не знаете такого? Приглашаем прямо сейчас познакомиться с этим удивительным журналом.
